Il/La sottoscritto/a  _______________________________________, nato/a  il______________________
a _____________________________ residente a _____________________________________________
in Via ___________________________________________  n.  _________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA

•	di aver ricevuto in data ______________________________ la richiesta del Comune di Borgo a Mozzano con la quale si richiede di procedere ad una nuova classificazione per l’immobile censito al F.___________ Map. ________ Sub.________________
•	di aver dato incarico per effettuare il nuovo accatastamento al  Sig./Sig.ra_________________________________ che provvederà a depositare gli atti relativi entro ______________________________

NOTE:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________, il ______________

Il dichiarante 

_________________________________________

La presente dichiarazione può essere:
a)	firmata in presenza del dipendente addetto a riceverla 
b)	trasmessa via posta, fax, o via telematica unitamente a copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore